Саламаттык камсыздандыруу: Россия Федерациясындагы медициналык камсыздандыруунун маңызы, максаты жана түрлөрү

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Акыркы өзгөртүү: 2023-12-17 10:34

Демографиялык кырдаал, бюджеттик чыгашалар жаатындагы мамлекеттик артыкчылыктардын өзгөрүшү саламаттыкты сактоону каржылоонун жеке булактарынын ролунун жогорулашына алып келди. Медициналык камсыздандыруу интенсивдүү өнүгүп жаткан бардык өлкөлөрдө кардарлардын өмүрүн жана ден соолугун коргоо үчүн жеке буюмдар пайда болот. Орусия да четте калган жок. Россия Федерациясындагы медициналык камсыздандыруунун негизги түрлөрүн карап көрөлү.

Эссенция

“камсыздандыруу медицинасы” жана “ден соолукту камсыздандыруу” терминдерин айырмалоо керек. Биринчи учурда сөз саламаттыкты сактоо тармагын каржылоо ыкмасы жөнүндө болсо, экинчисинде ишмердүүлүктүн түрү жөнүндө болуп жатат. Келгиле, медициналык камсыздандыруунун мүнөзүн жана түрлөрүн кененирээк карап чыгалы.

Бул термин саламаттыкты сактоо тармагында калкты социалдык жактан коргоонун бир формасын билдирет. Анын максаты камсыздандыруу окуясы болгон учурда жарандарды камсыз кылуу болуп саналаттоптолгон акча каражаттарынын эсебинен медициналык жардам алуу жана профилактикалык процедураларды каржылоо мүмкүнчүлүгү. Медициналык камсыздандыруунун түрлөрү калкты милдеттүү жана ыктыярдуу коргоо болуп саналат.

Бул процесстин маңызы ден соолукту жоготууга (убактылуу же туруктуу) байланышкан тобокелдиктерди өткөрүп берүү жана аны калыбына келтирүүгө байланышкан чыгымдардын ордун толтуруу болуп саналат. Камсыздандыруучу менен келишим келишим менен таризделет. Объект болуп камсыздандырылган адамдын медициналык жардам алуу үчүн медициналык мекемеге кайрылуусуна байланыштуу чыгашаларды алуу тобокелдиги саналат. Салымдын өлчөмү камсыздандыруу окуясынын ыктымалдуулугуна, кардардын ден соолугунун абалына, анын жашына жана башка факторлорго жараша эсептелет. Субъекттери: жарандар, камсыздандырылгандар, медициналык уюм.

Камсыздандыруу медицинасынын иштөө принциптери мыйзамдык деңгээлде бекитилген:

• орусиялыктардын милдеттүү медициналык камсыздандыруу программаларына (CHI) катышуусу;
• милдеттүү медициналык камсыздандыруунун алкагында калкка жардам көрсөтүүнүн көлөмү жана шарттары;
• акысыз кызматтардын саны;
• Молдавия Республикасынын жарандарынын CHI программасынан ашкан кызматтарды камтыган ыктыярдуу камсыздандырууга (VHI) катышуусу;
• VHI жана CHI айкалышы.

Маселенин юридикалык жагы

Жарандардын саламаттыкты сактоо жаатындагы укуктары ст. Россия Федерациясынын Конституциясынын 41-беренеси жана "Россия Федерациясындагы медициналык камсыздандыруу жөнүндө" мыйзам. Бул жободо бардык жарандар медициналык жардам алууга укуктуу деп жазылган. Мамлекеттик жана муниципалдык мекемелерде ал бекер, башкача айтканда бюджеттин эсебинен берилет.камсыздандыруу төгүмдөрү жана башка кирешелер. Россия Федерациясынын аймагында жашаган резиденттер жана резидент эместер CHIге дуушар болушат. Башкача айтканда, саламаттыкты сактоо адамдардын материалдык мүмкүнчүлүктөрүнө карабастан ден соолук деңгээлин сактоого болгон муктаждыгын канааттандырууга тийиш.

Саламаттык камсыздандыруу: түрлөрү, айырмачылыктары

Россия Федерациясынын аймагында милдеттүү, ыктыярдуу жана эл аралык медициналык камсыздандыруу полисин чыгара аласыз. Бардык үч түрү көрсөтүлгөн кызматтардын наркы, сапаты жана саны боюнча айырмаланат. CHI саясаты Россия Федерациясынын аймагында жашаган бардык адамдар үчүн милдеттүү болуп саналат. Ансыз медициналык тез жардам гана бекер көрсөтүлөт. Эгерде камсыздандыруучу кызматтардын көлөмүн көбүрөөк санда же жакшыраак сапатта алууну кааласа, анда ал VHI полисин алат. Россия Федерациясынын аймагынан тышкары саякатка чыккан туристтер эл аралык камсыздандыруудан өтүшү керек.

CMI

Майыптык тобокелдиги адамдын көзөмөлүнөн тышкаркы, бирок олуттуу чыгымдарга алып келген тобокелдиктерди билдирет. Алар жеке эле жарандарга эмес, жалпы коомго тиешелүү. Ал бардык мүчөлөрдүн ден соолугун сактоого кызыкдар.

Милдеттүү медициналык камсыздандыруу социалдык камсыздандыруунун бир түрү. Ал ооруган учурда бардык адамдарга бирдей кепилдик берет. Милдеттүү медициналык камсыздандыруу – бул жынысына, жашына жана социалдык абалына карабастан бардык жарандарга медициналык жардам алууда бирдей мүмкүнчүлүктөрдү камсыз кылган мүлктү коргоонун бир түрү. Ал каражаттар системасы аркылуу ишке ашырылат (Федералдык,аймактык) жана адистештирилген уюмдар. Акыркылар ММК операцияларын коммерциялык эмес негизде жүргүзүшөт. Камсыздандыруучулар – жарандарга кызмат көрсөтүүчү фонддор менен мекемелердин ортосундагы ортомчулар. Бүткүл системаны уюштуруу жана контролдоо Россия Федерациясынын мыйзамдарына ылайык иш жүргүзгөн коммерциялык эмес мекемелер - фонддор аркылуу ишке ашырылат.

CHI камсыздандыруу төгүмдөрүнүн (3,6% өлчөмүндө бирдиктүү салыктан чегерүүлөрдүн), бюджеттен төлөмдөрдүн эсебинен каржыланат. Бул системада иш берүүчүлөр камсыздандыруучу катары иштешет, алар кызматкерлердин, жеке ишкерлердин жана бардык деңгээлдеги мамлекеттик органдардын пайдасына келишим түзүшү керек.

CMI саясаты

Бул документ Россия Федерациясынын жаранынын программанын алкагында акысыз медициналык жардам алуу укугун тастыктайт. Анда полистин ээси, камсыздандыруу компаниясы менен түзүлгөн келишимдин номери, белгилүү бир клиникага тиркелгендиги тууралуу белги камтылган.

Сиз CHI реестрине кирген каалаган камсыздандыруу компаниясында полисти бере аласыз. Ал Россия Федерациясынын бардык аймагында иштейт. Аты-жөнү, жашаган жери, документтин маалыматтары өзгөргөн же кандайдыр бир так эместиктер болгон учурда полис бир айдын ичинде кайра чыгарылууга тийиш. Камсыздандыруу компаниясына полистин жоголгондугу жөнүндө жазуу жүзүндө кабарлап, андан кийин алмаштыруу процедурасын улантыңыз.

Тейлөө программалары

Кепилденген жардамдын көлөмү жана шарттары атайын документ менен белгиленет. Базалык программа Саламаттыкты сактоо министрлиги тарабынан иштелип чыгып, өкмөт тарабынан бекитилет. Анын үстүндөнегизинде аймактык программалар иштелип чыгат. Аларда медициналык камсыздандыруунун негизги түрлөрү, көрсөтүлүүчү кызматтардын саны жана сапаты, тарифтердин түзүмү, жардамга төлөө ыкмалары көрсөтүлөт. Камсыздандырылган адамдардын CHI алуу укуктары Россия Федерациясынын бардык аймагында бирдей.

Негизги программа төмөнкү оорулары бар адамдарга баштапкы санитардык, профилактикалык, адистештирилген медициналык жардам көрсөтөт:

• жугуштуу, мите (венерикалык оорулардан, кургак учуктан жана СПИДден башка);
• рак, тери, эндокриндик системанын оорулары;
• тамактанбоо, нерв, сийдик-жыныс системасынын иши;
• кан айлануу системасынын оорулары;
• көз, кулак жана дем алуу органдарынын оорулары;
• жаратуулар;
• таяныч-кыймыл аппаратынын оорулары;
• чоңдордогу тубаса аномалиялар;
• иммундук системанын бузулушу;
• хромосомалык аномалиялар;
• кош бойлуулук, төрөт жана бойдон алдыруу.

Аймактык программа төмөнкүлөрдү камтыйт:

• бюджеттик ассигнованиелердин жана аймактык милдеттүү медициналык камсыздандыруу фондунун каражаттарынын эсебинен жарандарга көрсөтүлүүчү оорулардын жана жардамдын түрлөрүнүн тизмеси;
• калктын айрым категорияларына медициналык жардам көрсөтүү тартиби;
• турмуштук маанилүү дары-дармектердин жана медициналык буюмдардын тизмеси, аларсыз медициналык жардам көрсөтүү мүмкүн эмес;
• рецепт боюнча бекер же 50% арзандатуу менен берилүүчү дарылардын тизмеси;
• катышуучу уюмдардын тизмесипрограмманы ишке ашырууда.

Аймактык программага катышкан медициналык уюмдар акы төлөнүүчү кызматтарды көрсөтө алышат:

1. Программада каралгандан башка шарттарда, анын ичинде кардардын талабы боюнча:

• стационардык дарылоо үчүн жеке медициналык байкоочу пунктту түзүү;
• маанилүү эмес дарыларды колдонуу.

2. Кызматтар жашыруун түрдө көрсөтүлүүдө.

3. CHI саясаты жок резидент эместер, жарандыгы жок адамдар.

4. Камсыздандырылган адам өз алдынча кайрылганда, өзгөчө кырдаалдардан тышкары, адистештирилген жардам.

Акы төлөнүүчү кызматтар CHIнин кепилденген көлөмүнөн ашыкча көрсөтүлөт. Келишимде акысыз көрсөтүлүүчү медициналык жардамдын түрлөрү жана көлөмү белгиленет. Келишим түзүүдөн баш тартуу мамлекеттик программанын алкагында көрсөтүлүүчү кызматтардын сапатын же санын төмөндөтүүгө негиз болбошу керек.

Ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу

Белгиленген минимумдан ашык медициналык кызматтарды алуу үчүн VHI полисин беришиңиз керек. Кардар менен камсыздандыруу компаниясынын ортосунда келишим түзүлөт, ага ылайык камсыздандыруучу төлөнгөн сыйлыктын ордуна ооруну же травмалык жаракатты дарылоого кеткен чыгымдарды каржылоого милдеттенет.

Төлөмдөрдүн формасына жараша ыктыярдуу медициналык камсыздандыруунун төмөнкүдөй түрлөрү бөлүнөт: баштапкы жана кошумча. Биринчи учурда, биз дарылоо чыгымдарын төлөө жөнүндө сөз болуп жатат (б.а., камсыздандыруучунун колундагы акча.албайм). Кошумчалай кетсек, камсыздандыруу CHIге кирбеген жол-жоболор (эксперименталдык дарылоо, стоматологиялык жана протездик кызмат көрсөтүүлөр, онкологиялык ооруларды дарылоо ж.

VHI жекече же чогуу кылса болот. Экинчи параметр дүйнө жүзү боюнча көбүрөөк популярдуу болуп саналат. Мында камсыздандырылган ишкана (иш берүүчү), ал эми камсыздандырылган адам анын кызматкерлери болуп саналат. Келишимге ылайык, жарандар белгилүү бир жагдайлар болгондо медициналык жардам ала алышат. Россия Федерациясында медициналык камсыздандыруунун бул түрлөрү ыктыярдуу негизде иштейт. Башкача айтканда, саясат кардардын талабы боюнча сатылып алынат жана сөзсүз түрдө эмес.

Төлөмдөр

ВСИ үчүн тарифтик ставкалар медициналык статистиканын, негизги демографиялык көрсөткүчтөрдүн (өмүрдүн узактыгы, өлүмдүн), ооруулардын жана ооруканага жатуунун көрсөткүчтөрүнүн негизинде эсептелет. Төлөм келишимдин мөөнөтүнө жараша болот. Жылдык полис үчүн тарифтер камсыздандырылган адамдын белгилүү бир жаш курагына тиешелүүлүгүнө жараша эсептелет. Төлөмдөр учурдагы салымдардан жүргүзүлөт. Узак мөөнөттүү келишимдердеги тарифтер жаш куракты гана эмес, келишимдин колдонулуш мезгилиндеги демографиялык факторлорду, ооруулардын статистикасын да эске алат. Салымдар учурдагы төлөмдөрдү каржылайт жана келечектеги төлөмдөр үчүн резервдерди түзөт.

Тарифтер

Саламаттыкты камсыздандыруу, максаты, түрлөрү болгонмурда каралган, инвалид болгон учурда адамдардын мүлктүк таламдарын коргоого багытталган. Бирок VHI ден соолугунун жеке мүнөздөмөлөрү орточо мүнөздөмөлөрдөн айырмаланган жана оорунун пайда болуу ыктымалдыгы жогору болгон адамдарга дуушар болот.

Мындай саясаттар үчүн тарифтер абдан дифференцияланган. Алар медициналык текшерүүнүн жыйынтыгына жараша төмөнкү топторго туураланган:

• 1-топ - тукум куучулуктун оордугу жок, дени сак адамдар. Балдар, суук тийүү, аппендицит, грыжа бар; жаман адаттары жок; кооптуу өндүрүштө иштебейт.
• 2-топ - кант диабети, жүрөк-кан тамыр, бөйрөк жана өттөгү таш, психикалык оорулар менен тукум куучулук менен күчөгөн оорунун пайда болуу коркунучу жогору болгон адамдар. Анамнезинде баш мээнин травмасы бар; жаман адаттар бар; зыяндуу өндүрүш шарттары менен иштөө.
• 3-топ - өнөкөт оорулары бар эмгекке жарамдуу адамдар; алкоголдук ичимдиктерди кыянаттык менен пайдалануу, транквилизаторлорду кабыл алуу; невроз, гипертония, стенокардиясыз коронардык артерия оорусу менен ооруйт.

Тарифтик ставкалар бардык бул көрсөткүчтөр боюнча дифференцияланган жана ар бир багыт үчүн өзүнчө эсептелет.

Укуктарды бузуу

Медициналык камсыздандыруунун бардык каралып жаткан түрлөрү бирдей принциптерде иштейт. Эгерде бул фактылардын бири аныкталса, жарандардын сапаттуу медициналык жардам алуу укуктары бузулган деп эсептелет:

• мыйзамсызмедициналык кызматкерлер тарабынан мамлекеттик программада каралган өлчөмдөгү жардам көрсөтүү үчүн каражаттарды чогултуу;
• жардам көрсөтүү, жолдомо берүү, дары-дармектерге рецепттерди берүү үчүн медициналык мекемелердин кассасына мыйзамсыз акча чогултуу;
• программалар тарабынан бекитилген тизмеден дары-дармектерди жана медициналык буюмдарды пациенттердин эсебинен алуу;
• медициналык жардамдын шарттарын сактабоо;
• милдеттүү медициналык камсыздандыруу боюнча жардам көрсөтүүдөн баш тартуу.

Кайсы бир аймакта медициналык камсыздандыруунун кандай түрлөрү бар экендиги тууралуу толук маалыматты компаниядан, Аймактык CHI фондунан, Саламаттыкты сактоо комитетинен алса болот.

Эл аралык практика

Саламаттык сактоо кызматтарынын жеткиликтүүлүгү бардык өлкөдө негизги маселе болуп саналат. Медициналык камсыздандыруунун артыкчылыктуу түрлөрү көбүнчө тарыхый салттарга көз каранды. АКШда медициналык камсыздандыруунун бардык түрлөрү ыктыярдуу салымдардын эсебинен каржыланат. Көпчүлүк өлкөлөрдө мамлекеттик каржылоо программасы жок. Алар үчүн VHI абсолюттук зарылчылык болуп саналат. Мамлекеттик программаларга кары-картаңдар жана жакыр адамдар катышат. Бирок бардык иштеген адамдар үчүн иш берүүчүлөр VMI саясатын төлөйт. Улуу Британияда Улуттук саламаттык сактоо кызматы бар. VHI саясаты кардарлар пландан тышкаркы хирургиялык дарылоо үчүн төлөй ала тургандай же медициналык кызмат көрсөтүүлөрдүн сапатын жакшырта ала тургандай иштелип чыккан. Кээ бир өлкөлөрдө жарандардын ден соолугун камсыздандыруунун түрлөрү экинчилик рынокто иштелип чыгууда, алар туруктуу саясат менен камтылбаган кошумча төлөмдөргө багытталган. Европадагы программалармамлекеттик колдоо. Бирок каржылоонун эң маанилүү булагы - милдеттүү камсыздандыруу полистери.