Саламаттык камсыздандыруу - бул эмне? Медициналык камсыздандыруу фонду

2024 Автор: Howard Calhoun | [email protected]. Акыркы өзгөртүү: 2023-12-17 10:34

Сапаттуу медициналык жардам көрсөтүү жарандарды социалдык жактан коргоо системасынын маанилүү жана ажырагыс бөлүгү болуп саналат. Жаран кайсы жерде болбосун, материалдык абалы кандай болбосун, күтүүсүз кырдаал болгон учурда татыктуу медициналык жардам ала алат.

Медициналык камсыздандыруу тармагын өнүктүрүү

Камсыздандыруу рыногу экономикалык системанын ажырагыс бөлүгү болуп саналат жана рыноктук мамилелердин өнүгүшү ички камсыздандыруу рыногун эл аралык талаптарга жана стандарттарга ылайык калыптандырууну талап кылат. Жарандарды социалдык жактан коргоо жарым-жартылай же тандалма болушу мүмкүн эмес, ошондуктан аны туруктуу камсыз кылуу бийликтен анын бардык компоненттерин аткарууну талап кылат.

Ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу да четте калбайт. Анткени, бүгүнкү күндө ар бир жаран үчүн бул жетиштүү деңгээлде адекваттуу медициналык жардам алуунун бирден-бир жолу. Медициналык камсыздандыруу тармагын өнүктүрүү учурда бир катар себептер менен чектелүүдөМында негизгилери саламаттыкты сактоону мамлекеттик каржылоонун кыскарышы, эскирген материалдык база, дары-дармектердин жетишсиздиги, өлкөнүн демографиялык өнүгүүсүнүн көрсөткүчтөрү жана жарандардын ооруу деңгээлинин көрсөткүчтөрү жана башка көптөгөн нерселер. Бүгүнкү күндө ден соолукту камсыздандыруу тармагында кошумча изилдөөнү талап кылган көптөгөн талаш-тартыштар жана көйгөйлөр бар.

Камсыздандыруунун негиздемеси

Россияда саламаттыкты сактоону каржылык колдоонун деңгээли толук эмес, бул жарандардын жашоосуна жана дарылоонун сапатына таасирин тийгизет. Дарыгерлердин эмгек акысынын төмөндүгү жана бекер медициналык жардам көрсөтүүнүн конституциялык кепилдиктери, тилекке каршы, керектүү медициналык кызматтарды көрсөтүүгө түрткү бербейт. Ошондуктан, бүгүнкү күндө медицина тармагы өзүн-өзү камсыздоого негизделген, ал кайрымдуулук салымдарынан жана мыйзамдардын күтүүсүз төлөмдөрүнөн көрүнүп турат. Ошентип, Россияда медицинага жалпы чыгашалардын структурасында мамлекеттик чыгымдардын үлүшү 56%га жакынды гана түзөт, ал эми ЕБге мүчө өлкөлөрдө бул болжол менен 76%ды түзөт. Россияда каржылоонун олуттуу бөлүгү (болжол менен 40%) калктын өз чөнтөгүнөн чыккан чыгашалардан, ал эми калганы (4%га жакыны) ыктыярдуу медициналык камсыздандыруудан жана кайрымдуулук жардамынан келет.

Саламаттыкты камсыздандыруу – жеке камсыздандыруунун бир тармагы. Ал 2 негизги формада ишке ашырылат: ыктыярдуу жана милдеттүү. Эрежеге ылайык, ыктыярдуу камсыздандыруунун төмөнкү түрлөрү бар: медициналык камсыздандыруу (үзгүлтүксүз медициналык камсыздандыруу), медициналык чыгымдарды камсыздандыруу жана камсыздандырууден соолук. Ден соолук камсыздандыруу мыйзамы катуу жөнгө салынат.

Саламаттык сактоо тармагын мамлекеттик каржылоону көбөйтүү мамлекеттин оор экономикалык абалына байланыштуу көйгөйлүү экенин эске алып, бул тармакка акча тартуунун башка жолдорун издөө зарыл. Милдеттүү форма жок болгон учурда ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу көптөгөн көйгөйлөрдү чече алат.

Камсыздандыруу рыногун талдоо

Ден соолук камсыздандыруу социалдык багыт, ошондуктан калк арасында камсыздандыруунун бул түрүнө суроо-талап жыл сайын өсүүдө. VHI келишимдери боюнча төлөмдөрдүн деңгээли өстү, анын факторлорунун бири болуп жөнгө салынган камсыздандыруу окуяларынын санынын жыл сайын өсүшү саналат.

Камсыздандыруу рыногун талдоо VHI көпчүлүк камсыздандыруу лидерлери үчүн пайдасыз деп ырастоого негиз берет. Ишкердик ишмердүүлүктүн түрү катары камсыздандыруунун өзгөчөлүгү камсыздандыруу компаниясынын камсыздандыруунун белгилүү бир түрүнөн канчалык көп кирешеге ээ болсо, камсыздандыруу төлөмдөрүнүн тийиштүү түрдө көбөйүү ыктымалдыгы ошончолук жогору экендигине байланыштуу, анткени камсыздандыруу милдеттенмелери кирешеге пропорционалдуу өсөт.

2013-жылы үзгүлтүксүз медициналык камсыздандыруу боюнча таза камсыздандыруу төлөмдөрүнүн көлөмү 2011-жылга салыштырмалуу 34,2%га өскөн. Оору үчүн таза медициналык камсыздандыруу төгүмдөрү да дээрлик эки эсеге көбөйөт. Бирок жалпысынан камсыздандыруу төгүмдөрүнүн төлөмдөрдөн ашып кеткени байкалууда, бул камсыздандыруу компаниялардын ишмердүүлүгүндөгү оң учур.компаниялар.

Өнөр жайдын рентабелсиздигинин себептеринин арасында ден соолуктун сапатынын начарлашынан, калктын улгайып баратканынан, кардарлардын талап коюучулугунан, андеррайтингдин жеткилең эместигинен медициналык жардамга кайрылган кардарлардын санынын көбөйүшү саналат. кызмат көрсөтүүлөр, экономикалык жактан негизсиз тарифтерди пайдалануу, жоготууларды жөнгө салуу боюнча иштин начар уюштурулушу, мамлекеттик дарылоо-профилактикалык мекемелердин кардарларга төмөн багыттуулугу, бизнес жүргүзүүгө кеткен чыгымдар, анын ичинде камсыздандыруу ортомчуларынын - АДК кызматтарын сатуучулардын комиссиялык төлөмдөрү.

Ыктыярдуу камсыздандыруу

Бүгүнкү күндө Россияда ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу тармагында белгилүү бир структура түзүлдү. Ички VHI рыногунун структурасына мамлекеттик камсыздандыруу көзөмөлү органдары, мамлекеттик эмес камсыздандыруу ассоциациялары, камсыздандыруу компаниялары, камсыздандыруу ортомчулары, медициналык мекемелер, жардам көрсөтүү кызматтары жана керектөөчүлөр кирет.

Изилдөөлөрдүн жыйынтыгы боюнча ыктыярдуу медициналык камсыздандыруунун өнүгүшүнө олуттуу каршылык болуп салыктык жеңилдиктердин жоктугу саналат, анткени камсыздандыруу төлөмдөрүнүн 41%ын түзгөн компаниялар аларды салыктан кийин өздөрүнүн таза кирешесинен төлөшөт. Салыктык жеңилдиктердин жоктугу менен байланышкан бул жагдай медициналык кызмат көрсөтүү секторун көлөкө түшүрүү процессин кыйла жайлатат.

Ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу боюнча чыгымдарды административдик жана жалпы өндүрүштүк чыгашаларга, кош максаттуу чыгымдарга кошууда,кызматтарды көрсөтүү менен байланышкан чыгымдар, ошондой эле отчеттук салык мезгили үчүн мындай чыгымдардын сандык суммасын аныктоо менен байланышкан көйгөйлөр чечилгенден кийин медициналык кызмат көрсөтүүлөрдүн сапатын жогорулатууга болот, бул медициналык кызмат көрсөтүүлөрдүн сапатын жогорулатууга жакшы түрткү берет. -медициналык кызмат көрсөтүү чөйрөсүндө көлөкө түшүрүү жана жергиликтүү жана мамлекеттик бюджеттерге кирешелерди көбөйтүү.

Камсыздандыруу жарандарды социалдык коргоонун элементи катары

Медициналык камсыздандырууну жүргүзүү практикасы субъекттер үчүн экономикалык стимулдар жок деген тыянак чыгарууга мүмкүндүк берет: камсыздандыруучулар үчүн - ден соолугун чыңдоо; медициналык мекеме үчүн - талап кылынган медициналык кызматтарды көрсөтүү. Ошондуктан, медициналык камсыздандыруу программасын киргизүү аркылуу субъекттерди стимулдаштыруу механизмин колдонуу зарыл. Бул полис кармоочуларды ден соолугунун сапаттык мүнөздөмөлөрүн жакшыртууга жана жогорулатууга, анын начарлашына жол бербөөгө жана алардын физикалык абалы үчүн зарыл болгон коркунучту жаратпоого түрткү берет.

Саламаттык камсыздандыруу – жарандарды социалдык жактан коргоо тутумунун элементи, ал пациенттердин медициналык тейлөөгө кеткен чыгымдарынын ордун толтурууну камсыз кылат. Өз кезегинде ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу милдеттүү камсыздандырууга кошумча болуп саналат жана медициналык кызмат көрсөтүүлөр үчүн төлөмдү кепилдейт. Талаш-тартыштуу маселелер эмгек акы фондуна жүктү жогорулатуу, медициналык камсыздандыруу фонддорун башкаруу, камсыздандыруу функцияларын кайталоо жана башкаларга тиешелүү.

КМШдагы камсыздандыруу

Ал социалдык коргоонун элементи катары медициналык камсыздандыруу көйгөйлөрү менен алектенгенчет елкелук жана орус окумуштууларынын - экономисттердин жана практиктердин кецири чейресу. Бул багыттагы олуттуу жылыштар граждандарды социалдык жактан коргоонун теориялык негиздерин иштеп чыгууга, атап айтканда концептуалдык аппаратты иштеп чыгууга жана практикалык чараларды ишке киргизууге жардам берди.

Бирок КМШ өлкөлөрүнө кеткен мамлекетибиздин жарандарына жана Россияга белгилүү мөөнөткө келген КМШ өлкөлөрүнүн кайсы биринин жарандарына медициналык жардам көрсөтүү маселеси чечилбей келген. Трансформациялык экономикага мүнөздүү болгон оор экономикалык шарттар калктын чет өлкөлөргө, атап айтканда, КМШ өлкөлөрүнө тез-тез чыгуусуна түрткү берет. Жакын экономикалык, достук жана үй-бүлөлүк байланыштар да саякатка чыгуунун фактору болуп саналат.

Ошол эле учурда, саякат туристтик пакетте (камсыздандыруу милдеттүү болгондо) же өз алдынча ишке ашырылганына карабастан, адамдын ден соолугу үчүн тобокелдик факторлору ар дайым бар. Медициналык камсыздандыруу полиси сыяктуу документи жок жарандардын медициналык жардамга муктаждыгы жалаң каржылык көйгөйгө алып келет. Башкача айтканда, чет элдик жарандарга медициналык тейлөө кандай төлөнөт? Мисалы, Орусияда милдеттүү медициналык камсыздандыруу бар, ага ылайык медициналык жардам орусиялык жарандарга гана бекер көрсөтүлөт. Мындай абал Белоруссияда да бар. Ошентип, КМШ өлкөлөрүндө россиялык жарандарды белгилүү бир коргоо маселеси келип чыгат, ал теориялык жактан да, практикалык жактан дагы өз чечимин таба элек.

Кетүү үчүн кеткен адамдар үчүн камсыздандыруукошуна өлкөлөр

Россия Федерациясында ыктыярдуу медициналык камсыздандыруу өнүгүүсүн улантууда, бул жарандардын ден соолугун коргоо зарылдыгын түшүнгөндүгүн айгинелейт. Жыл сайын бир топ жарандар тиешелүү мезгилге чет өлкөгө чыгып кетишет. Чет өлкөгө саякаттаган туристтердин саны жыл сайын көбөйүүдө.

Сапарлар учурунда Россиянын жарандары оор кырдаалга (оору, жаракат ж.б.) кабылып калышы ыктымал. Бул көйгөйлөрдү чечүү үчүн белгилүү бир билим керек, мисалы, медициналык камсыздандыруу полисин кайдан алуу керек, материалдык чыгымдар кандай болот. Бирок, эреже катары, чет елкеге тууган-туушкандарына же досторуна зыярат кылуу учун барган адамдар ооруп калам деп, аларды дарылоо учун зарыл болгон каражаттар менен камсыз кы-ла тургандыгын кутпейт (бул жерде СССРде медициналык жардам керсетулген кезде ойлонуунун белгилуу инерциясы бар. бекер болгон).

Кээде медициналык жардам шашылыш түрдө болушу мүмкүн (кене чакканда, вирустук ооруларда, жаракаттарда ж.б.). Кырдаалды талдоо башка мамлекеттерде россиялык жарандарга медициналык жардам көрсөтүү тиешелүү акы үчүн жүзөгө ашырылат деп ырастоого негиз берет. Өз кезегинде Орусиядагы чет элдиктер бекер медициналык жардам алуу мүмкүнчүлүгүнө ээ болушкан. Чет өлкөдө ден соолугун жоготкон учурда жарандарды социалдык жактан коргоону камсыз кылуу максатында пилоттук долбоорду (тиешелүү мыйзамдык колдоо менен) ишке ашыруу сунушталууда: келишимдик негизде милдеттүү түрдөКМШ өлкөлөрү менен Россиянын ортосундагы Медициналык камсыздандыруу бюросу аркылуу медициналык камсыздандыруу.

Чет өлкөгө саякат картасы

Чек араны өзүңүздүн унааңыз менен кесип өтсөңүз, бажы кызматы сиздин ден соолук камсыздандыруу полисиңизди текшериши мүмкүн. Эгер сиз учак, поезд же автобус менен бара турган болсоңуз, анда камсыздандыруу акысы билеттин баасына кошулушу керек. Чет өлкөгө чыгуу үчүн сунушталып жаткан милдеттүү медициналык карта дарыланууга (стационардык, амбулаториялык), дары-дармектерди сатып алууга, медициналык кызматтарды алууга, тез жардам унаасы менен ташууга, каза болгон учурда маркумдун сөөгүн мекенине алып келүүгө бардык чыгымдарды жабууга мүмкүндүк берет. мекен.

Чет өлкөгө чыгуу үчүн милдеттүү медициналык карта бул долбоорго катышкан ар бир өлкө үчүн жарактуу болот. Бул медициналык камсыздандыруу полиси 90 күндүк мөөнөткө берилиши мүмкүн. Чет өлкөгө чыгуу үчүн карта так бекитилген бирдиктүү формага ээ болушу керек, ал долбоордун бардык катышуучулары менен макулдашылат. Ден соолук камсыздандыруу келишими саякатчынын чет өлкөдө дарылануу чыгымдарын жабууга 100% кепилдик боло албайт. Камсыздандыруу окуяларына төмөнкүлөр кирбейт:

• психикалык ооруларды дарылоо;
• мыйзамсыз аракеттердин натыйжасында пайда болгон ооруларды, жаракаттарды дарылоо;
• баңгизаттын же алкоголдун таасири астында болгон жаракаттар;
• пластикалык хирургия, травмадан улам зарыл болгон учурлардан тышкары;
• стоматологиялык кызматтар, эгердеадамдын катуу тиш оорусу;
• СПИД жана ЖЖБИ менен байланышкан ооруларды дарылоо;
• ал барган полис ээсинин туугандарына жана жакын досторуна жасалган мамиле;
• жанын кыюуга аракет кылган жаракаттар;
• аборт жасоо, аялдын өмүрүнө коркунуч келтиргенден башка учурларда;
• камсыздандыруучунун өтүнүчү боюнча диагностика жүргүзүү;
• санаторийлерде дарылоо жана башкалар.

Медициналык камсыздандыруу бюросу

Медициналык камсыздандыруу бюросу (MSB) өлкөдөгү камсыздандыруу уюмдарынын жалгыз бирикмеси. Бул уюм белгилүү бир сандагы ассоциацияланган жана толук кандуу мүчөлөрдөн турушу мүмкүн, алар чет өлкөгө саякатчыларды медициналык камсыздандырууну камсыз кылат. Башкача айтканда, мүчөлүк камсыздандыруунун бул түрүн жүргүзүү мүмкүнчүлүгүнүн негизги шарты болуп саналат. Бул бюронун мүчөлөрү «Чет өлкөгө чыгуу үчүн милдеттүү медициналык карта» медициналык камсыздандыруу келишими боюнча медициналык камсыздандыруу фондуна төгүмдөрдү кармап калууга укуктуу. Бюро ез кезегинде бул келишимдер боюнча камсыздандыруу окуяларын ез убагында жана сапаттуу эсепке алууну камсыз кылат. Эгерде бейтапты чет өлкөдө дарылоо, медициналык кызмат көрсөтүү, адам каза болгон учурда мекенине кайтаруу зарыл болсо, бардык МЧК мүчөлөрү медициналык камсыздандыруу фондуна өз убагында төлөмдөрдү төлөй алышат. Медициналык камсыздандыруу бюросу коммерциялык эмес уюм катары иштейт.

Сунуш кылынган "Саякатчынын милдеттүү ден соолук картасы" долбоорунда төмөнкүлөр каралган:

1) Улуттук медициналык камсыздандыруу бюросун түзүү, чейинчет өлкөгө саякатчылар үчүн милдеттүү медициналык камсыздандырууну камсыз кылган бардык камсыздандыруучуларды камтыйт;

2) КМШ өлкөлөрүнө белгилүү бир мөөнөткө (90 күнгө чейин) баруу үчүн өз мамлекетинин чек арасынан өткөн адамдар үчүн милдеттүү медициналык камсыздандыруу;

3) жарандарды медициналык камсыздандыруу боюнча тиешелүү мыйзамдык базанын болушу, бул чөйрөдө камсыздандыруучулардын ишин жөнгө салат.

Орусиянын Медициналык Камсыздандыруу Фонддору

Милдеттүү медициналык камсыздандыруу фонду Россия жарандарынын саламаттыкты сактоо кызматтарына кеткен чыгымдарын каржылоо үчүн түзүлгөн. Милдеттүү медициналык камсыздандыруу мамлекеттик социалдык камсыздандыруунун ажырагыс бөлүгү болуп саналат.

Фонддун негизги максаттары:

• каражаттарды сарамжалдуу пайдаланууну көзөмөлдөө;
• максаттуу программалар үчүн төлөм.

Фонддун кирешеси төмөнкү төгүмдөр болуп саналат:

• мамлекеттик бюджеттен саламаттыкты камсыздандыруу;
• ишкана салымдары;
• фонддун убактылуу бош каражаттарын пайдалануу.

Федералдык CHI фондунун негизги милдеттерине төмөнкүлөр кирет:

• медицинаны каржылоо;
• финансылык ресурстарды топтоо;
• саламаттыкты сактоо тармагында - федералдык программаларды ишке ашыруу.

Милдеттүү медициналык камсыздандыруунун аймактык системасы медициналык мекемелерди түз каржылоону камсыз кылат. Камсыздандыруу төгүмдөрүнүн ставкасы эсептелген эмгек акынын 3,6% түзөт. Милдеттүү медициналык камсыздандыруу фондуна камсыздандыруу төгүмдөрү негизги наркына кошулат. Медициналык төлөмсоциалдык жана пенсиялык фонддор бирдиктүү социалдык салык деп аталат.

Негизги факторлор

Жогоруда айтылгандардын негизинде камсыздандыруу рыногунун иштөөсүнүн учурдагы шарттарында медициналык камсыздандырууга таасир этүүчү негизги факторлорду аныктоого болот:

• Мамлекеттеги экономикалык туруксуздук, бул калкты каржылык жактан эң керектүү нерселерге гана коротууга мажбурлайт.
• Мыйзамдын жеткилең эместиги (мисалы, бул салыктык жеңилдиктердин жоктугунан көрүнүп турат).
• Дары-дармектердин сатылуусу жана баасы жогорулады.
• Камсыздандыруу бизнесинин социалдык жоопкерчилигин жогорулатуу (VMI программалары боюнча кызматкерлерди жамааттык камсыздандыруунун үлүшүн көбөйтүү, бул иш берүүчүлөрдүн медициналык чыгымдардын ордун толтуруусунан качууга мүмкүнчүлүк бербейт).
• Медициналык кызмат көрсөтүү рыногунун чоң монополияланышы медициналык мекемелерди көрсөтүлүүчү кызматтардын баасын жана санын көбөйтүүгө мажбурлайт.
• Жарандардын камсыздандыруу маданиятынын төмөндүгү.

Жыйынтыктап айтканда, медициналык камсыздандыруунун, анын ичинде ыктыярдуу түрлөрүн өнүктүрүүнүн келечеги сооронучтуу экенин белгилей кетүү керек. Камсыздандыруу кызматтары рыногунда VHI үлүшү өсүү тенденциясына ээ, VHI кызматын көрсөткөн камсыздандыруучулар атаандаштыкка жөндөмдүү болуп баратат, калктын камсыздандыруунун бул түрүнө кызыгуусу өсүүдө жана ушул сыяктуулар.